Telemedicina: A Nova Revolução

Riccardo Maceratini e Renato M.E. Sabbatini
Núcleo de Informática Biomédica da Universidade Estadual de Campinas
WWW: http://home.nib.unicamp.br/~sabbatin Email:renato@sabbatini.com
e Cadeira de Informática Médica, Faculdade de Medicina da Universidade "La Sapienza" de Roma, Itália.

Revista Informédica, 1(6): 5-9, 1994.


Define-se como telemedicina a utilização de recursos de Informática e Telemática (redes de computadores conectados por meios de telecomunicação) para a transmissão remota de dados biomédicos e para o controle de equipamentos biomédicos à distância.

A telemedicina é, não só um neologismo na já complexa área de tecnologia de saúde, mas também uma inovação considerável, que promete, por si só, revolucionar a prática médica no futuro. Ela já é uma realidade presente em numerosas áreas de especialização na assistência à saúde em diversos países, consistindo-se ainda em novidade para outros, como no Brasil. No presente artigo, os autores pretendem dar uma introdução elementar ao tema, discutir suas principais aplicações, bem como suas vantagens e impacto que terá sobre a prática médica.


Histórico e Objetivos

A telemedicina se iniciou praticamente com as primeiras aplicações na exploração espacial pelos americanos (missão Mercury), entre 1960 e 1964, através da telemetria fisiológica, ou seja, o envio de dados contínuos de monitoração dos astronautas em órbita. Estas aplicações comprovaram que a telemedicina podia ser utilizada no campo da saúde, o que logo começou a ocorrer no setor civil, em diversos países, como Inglaterra, Itália, Canadá, Suécia, Japão, etc., já na década dos 70. Mais recentemente, com a gigantesca expansão das redes telemáticas em todo o mundo, como Internet, Bitnet, etc., com o desenvolvimento acelerado dos sistemas de telecomunicação digital de alta velocidade (redes de fibras ópticas) e com a queda do preço de microcomputadores e estações de trabalho de alto desempenho; acelerou-se e facilitou-se o desenvolvimento de sistemas de telemedicina em todo o mundo.

As aplicações da telemedicina podem ser classificadas em cinco tipos fundamentais:

A criatividade dos cientistas e técnicos que traba-lham em soluções telemédicas, e as demandas crescentemente sofisticadas e diferenciadas da Medicina certamente levarão, em futuro próximo, a um leque muito mais amplo e diversificado de aplicações da telemedicina.


Telediagnóstico

Entre os sinais biológicos implementados com sucesso em telediagnóstico estão: eletrocardiograma, eletroencefalograma, eletromiograma, eletro-oculograma, potenciais evocados cerebrais, eletrogastrograma, pressão e fluxo sangüíneo, temperatura corpórea, ritmo respiratório e freqüência cardíaca, etc. A neurologia e a cardiologia estão entre as especialidades que mais tem se beneficiado dessa aplicação telemédica, pois as tecnologias desenvolvidas proporcionam um suporte confiável para emergências, monitoração de pacientes de alto risco, atenção domiciliar e em áreas isoladas ou carentes, bem como para a redução da hospitalização de pacientes com doenças cardíacas e nervosas. Entre os diversos sistemas telemédicos de sucesso desenvolvidos para essas especialidades estão o tele-EEG e o cardiotelefone. Este último, que já foi objeto de extensa experimentação e uso prático em diversos países, como na Itália, consiste de um transmissor digital de 12 canais por via telefônica normal (terrestre ou celular), que colhe e envia o ECG, em tempo real, para um centro especializado de análise. Este, por sua vez, dispõe também de um equipamento especializado, com computador, modem, vídeo e registrador de ECG. A transmissão telefônica dispõe de um canal de voz bidirecional, que permite ao centro orientar o diagnóstico e a conduta ao solicitante. O transmissor é portátil (3 kg), com bateria, acondicionado em uma maleta. Assim , pode ser transportado e utilizado por médicos ocupacionais em empresas, em atendimento domiciliar ou de emergência, em ambulâncias (UTI móvel), etc.


Telemonitoração

A telemonitoração se baseia no conceito de digitalização e envio de sinais biológicos por via telefônica, desde o local onde o paciente se encontra, a um centro especializado de interpretação e análise. A dife-rença em relação ao telediagnóstico de sinais é que a monitoração geralmente se dá em bases contínuas, períodicas ou sob demanda, mas geralmente envolvendo um período de tempo longo, principalmente em pacientes com doenças crônico-degenerativas. O cardiobipe é um dos sistemas especializados desenvolvidos para este fim. Consiste de um pequeno aparelho portátil de ECG monocanal, que o paciente encosta ao peito, pressiona um botão para recolher alguns segundos de ECG e em seguida encosta ao bocal do telefone, enviando-o via modem acústico para o centro remoto.

A obstetrícia é uma das especialidades que mais se beneficiou da telemedicina, através do desenvolvimento de um sistema que tem por objetivo a prevenção da mortalidade perinatal e a morbidade de mulheres de gravidez de risco. O sistema monitora os batimentos cardiofetais e as contrações uterinas até duas vezes por dia, na própria residência da gestante, enviando os dados por telefone para uma central de interpretação e análise, inteiramente automática. Esta aciona alarmes em caso de apnéia perinatal, sofrimento cardiofetal, contrações precoces, etc., permitindo o rápido atendimento à gestante, sem necessidade de internações prolongadas.


Teleconsulta

A teleconsulta é outro desenvolvimento muito inte-ressante da telemedicina, com o qual é possível transmitir-se, a qualquer distância, vários tipos de imagens médicas e biológicas, tais como radiografias, tomografias, cintilografias, ecografias, imagens histológicas e anatomopatológicas, fotos de pacientes, etc. Deste modo, médicos situados em centros geograficamente distantes podem trocar entre si os dados de imagem sobre casos de pacientes, e consultar colegas mais especializados quanto ao diagnóstico e conduta para os mesmos. A marioria dos sistemas consta, além de um sistema de transmissão de vídeo (câmara de vídeo, microcomputador e modem), de um canal telefônico de viva voz e de um telefax para intercâmbio de opiniões, orientação, etc.

As características técnicas dos sistemas de teleconsulta disponíveis no mercado permitem a transmissão rápida de imagens de alta qualidade, com pouca ou nenhuma perda de definição. Por exemplo, um sistema desenvolvido por uma empresa italiana, permite a transmissão de imagens com resolução de até 1024 x 1024 pontos, 16 milhões de cores por ponto ou 256 níveis de cinza. Usando uma técnica de compressão da imagem antes da transmissão, que pode reduzir seu tamanho em até 30 vezes, o sistema, ba-seado em um simples microcomputador IBM-PC, consegue enviar essa imagem em cerca de um minuto e meio, pela rede telefônica normal, usando um modem convencional de 9.600 bauds.


Teleanálise

Nessa aplicação, um microcomputador adquire, analisa e transmite, a partir de um analisador clínico, dados de química sanguínea. para o computador remoto de um especialistas, que os interpreta e comunica os resultados à origem (por exemplo, em casos da falta de um analista local, ou em emergências).

Telesocorro

Consiste em terminais domésticos equipados com um pequeno controle portátil, que pode ser acionado pelo paciente (geralmente idoso ou incapacitado temporário ou permanente) de qualquer ponto da casa. A chamada é enviada automaticamente por telefone para uma central que dispõe de dados sobre o paciente e providencia socorro imediato.


Teleambulância

É uma ambulância equipada com vários sistemas de telemedicina, tais como tele-EEG, tele-ECG, teleconsulta e teleanálise), para assistência local a grandes eventos, emergências médicas, acidentes, campanhas de medicina preventiva, bem como para comunidades providas de assistência especializada.


Teleterapia

Existem ainda poucas aplicações da telemedicina em terapia. Uma das mais revolucionárias é a telediálise, desenvolvida inicialmente na Itália. Ela consiste de um equipamento de hemodiálise simplificado, que pode ser colocado no domicílio do paciente, ou em centros de saúde na periferia. Com a ajuda de um assistente familiar ou um profissional de saúde não especializado, o paciente é conectado ao equipamento, que, por sua vez, é telecontrolado por uma central remota. O equipamento dispõe de funções inteiramente digitais de controle e alarme, consistindo de telemetria de dezenas de canais (funcionamento das bombas, medida de temperatura, de heparinização, de fluxo, pressão arterial, malfunção de componentes, etc.), os quais são transmitidos por via telefônica. O sistema remoto monitora e controla todas as funções do dializador doméstico automaticamente, podendo controlar vários deles, simultaneamente. É um sistema tecnicamente bastante complexo, que, no entanto, mostrou ocasionar sensíveis reduções de custo para um procedimento que se classifica entre os que mais drenam recursos financeiros de um sistema de saúde.


Algumas Iniciativas Internacionais

Os principais centros onde têm ocorrido pesquisas e iniciativas práticas em telemedicina são os seguintes:

Europa: esta é a região do mundo onde provavelmente o conceito da telemedicina penetrou mais profundamente, principalmente devido à unificação européia. Recentemente, a Comunidade Econômica Européia (CEE) colocou o apoio ao desenvolvimento da telemedicina entre seus programas estratégicos em tecnologia para a década dos 90, junto ao projeto AIM (Advanced Informatics in Medicine), com uma verba inicial de US$ 15 milhões. Entre as iniciativas interessantes estão: monitoração domiciliar de gestantes e de cardíacos (França e Inglaterra), telesocorro para idosos (Itália e Suiça), teleconsulta entre redes de hospitais (Holanda, Alemanha, Suécia, Itália), telediálise (Itália), envio de sinais eletrocardiográficos e imagens radiológicas (vários países), etc. De particular relevância é a extensa experiência italiana em Telemedicina, que é uma das mais antigas e consistentes da Europa, tendo se iniciado nos anos 70, com experimentos de tele-ECG na Universidade de Roma, e de tele-EEG em Udine, o que posteriormente levou, em 1976, à concretização da primeira rede nacional experimental de transmissão de ECG envolvendo 52 hospitais; e, em 1983, ao projeto TELECOS, de teleconsulta entre hospitais de quatro regiões italianas. Esses esforços determinaram a criação, em 1989, de um consórcio de cooperação envolvendo universidades, centros de pesquisa, usuários e cerca de 23 empresas nas áreas de Informática, telecomunicações e engenharia biomédica; algumas do porte da Hewlett-Packard, IBM e Unisys italianas, Olivetti, SIP (correspondente à Embratel), etc. Diversos sistemas de hardware e software especializado foram desenvolvidos e comercializados, tais como cardiotelefone, cardiobip, sistema de teleconsulta, telesocorro, telediálise, etc. Entre os projetos iniciados pelo consórcio estão o INSIEME, que implementa uma cidade inteiramente interligada por sistemas de telesocorro difuso, e o TELEMISM, de estabelecimento de uma rede telemédica de emergência para pequenas ilhas italianas, que posteriormente levou a um interessante projeto realizado em conjunto com a Grécia, na implantação de um sistema de telemedicina integrado para as ilhas gregas do mar Egeu, que estão em comunicação com a Universidade de Atenas. A partir de 1990, a telemedicia foi apropriada como programa prioritário do Ministério de Pesquisa Científica e Tecnológica da Itália, tendo recebido dotação de US$ 80 milhões.

Estados Unidos e Canadá: embora tenham sido os pioneiros da utilização da telemedicina no espaço, os EUA demoraram a implementar projetos grandes nesta área, no setor da medicina privada e estatal. Ultimamente, entretanto, têm ocorrido grande número de projetos de teleconsulta, telemonitoração e co-nexão entre instituições médicas em localidades remotas (medicina rural, assistência de saúde no Artico, etc.). Têm ocorrido também diversas iniciativas comerciais de vulto, tais como empresas especializadas na monitoração doméstica de idosos, cardíacos, gestantes, etc.; e o surgimento de um enorme mercado de teleradiologia, que permite a formação de redes amplas entre matriz e filiais de clínicas especializadas em diagnóstico por imagens.


Fig. 1 - Projeto de telemedicina no Japão


Japão: este país também considera a telemedicina como uma área estratégica, e tem desenvolvido grande número de aplicações práticas, tais como sistemas de informações telemédicas em emergências, ambulâncias teleinformatizadas, redes hierárquicas de assistência em saúde interligadas por telemedicina, etc. As grandes companhias japonesas de Informática e telecomunicações estão desenvolvendo os primeiros produtos de mercado nessa área, que eventualmente poderão "invadir" outros países. Por exemplo, em Hakayama, uma cidade de 450 mil habitantes, situada em uma zona montanhosa ao sul de Osaka, foi montado um sistema experimental de transmissão de dados de exames laboratoriais, envolvendo várias clínicas ambulatoriais, hospitais e dois centros de patologia clínica.

No Brasil, infelizmente existem ainda poucas tentativas de uso da telemedicina. Uma das mais recentes é a transmissão experimental de imagens de Medicina Nuclear entre os serviços do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da USP (INCOR), em São Paulo, e o Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Experiências passadas investigaram também o cardiobipe, bem como monitoração remota de marca-passos cardíacos, pelo INCOR.


As Redes Globais

Como foi dito acima, o surgimento de extensas redes nacionais e internacional de computadores, interligados por sistemas públicos e comerciais de telecomunicação, tais como Genie, MCI, CompuServe, America OnLine, Bitnet, Internet, etc., está provocando um fenômeno extremamente influente de interconectividade das instituições e especialistas médicos em nível global. Estima-se que, em 1993, cerca de 12 mi-lhões de computadores e dezenas de milhões de usuários estariam ligados a esses sistemas, que, por sua vez, cada vez mais se interpenetram. Diversos experimentos realizados nos EUA e Canadá, como o projeto SYNAPSE, que interliga hospitais rurais remotos a centros médicos avançados, através da rede Internet, têm mostrado a viabilidade de utilização dessa infraestrutura na medicina. De especial significância é o fato de que a rede Internet, a maior de todas, que inicialmente permitia apenas a conexão de usuários acadêmicos, está se transformando, nos EUA e em todo o mundo, em uma rede aberta à qual qualquer pessoa pode se conectar pagando uma módica taxa mensal (cerca de US$ 20). Já é comum nos EUA, por exemplo, o acesso dos próprios pacientes à rede, intercomunicando-se com seus médicos !

O desenvolvimento tecnológico acelerado dessas redes, que se preparam para trabalhar com cabos ópticos de alta velocidade, no futuro (rede NREN, ou "data highways") dará grande impulso à telemedicina, principalmente por agilizar o envio de arquivos de i-magens e sinais de grande porte.


Vantagens da Telemedicina

Estudos sobre a eficácia da telemedicina em diversos países demonstraram que a mesma é um recurso que contribui significantemente para a melhoria da qualidade da assistência médica, para a redução do tempo gasto entre o diagnóstico e a terapia, e para a extensão dos serviços médicos especializados e de qualidade aos locais que não os apresentam. Algumas aplicações da telemedicina na Itália, por exemplo, comprovaram uma redução de até 60 % nos custos da assistência, principalmente em decorrência da decentralização dos serviços, redução da necessidade de hospitalização, e diminuição com os gastos de deslocamento do paciente e de pessoal especializado. Além disso, a telemedicina permite implementar a assistência médica temporariamente em pontos remotos, em casos de catástrofes, eventos de grande afluência de público (eventos esportivos, artísticos e políticos, turismo, etc.).

A impressionante utilidade da telemedicina para o aumento da qualidade da assistência de saúde foi documentada durante o projeto TELECOS de teleconsulta hospitalar, realizado entre 1987 e 1989 em quatro regiões da Itália. Um levantamento em uma amostra de 1072 teleconsultas realizadas durante o período mostrou que, em 31 % dos casos, o centro solicitante declarou haver modificado a sua orientação diagnóstica ou terapêutica, em função da mesma, e que concordou com uma transferência do paciente para o centro consultado, em 21 % dos casos. Em outras palavras, sem o auxílio da teleconsulta, provavelmente esses pacientes teriam recebido assistência errada ou de menor qualidade.


O Futuro

O futuro da telemedicina parece ser brilhante, pois todos os fatores são favoráveis para seu maior desenvolvimento. O desenvolvimento de novas soluções tecnológicas avançadas, como o da realidade virtual e da telepresença (ver artigo sobre o assunto, no número 3 da revista Informédica) permitirá ações médicas complexas à distância. Recentemente, por exemplo, um cirurgião italiano, localizado em Milão, operou um porco situado na Califórnia Utilizando duas luvas de posicionamento digital ("datagloves'), que sentem e transmitem para o computador a posição espacial exata das mãos do cirurgião e a movimentação dos dedos; e um capacete de visão binocular, dotado de duas telas de computador que transmitiam uma visão tridimensional do campo operatório; o médico operou à distância mãos robóticas altamente precisas, para segurar instrumentos cirúrgicos. Sistemas desse tipo foram desenvolvidos pela NASA, a agência espacial norteamericana, com a finalidade de prestar assistência médico-cirúrgica especializada aos astronautas a caminho da Lua e de Marte.


Conclusões

A telemedicina é uma tecnologia altamente inovativa, na qual quem viaja é a informação e não o paciente. Sua gradativa implantação, que já está ocorrendo em diversos países, como no Canadá, Itália, EUA, Reino Unido, paises escandinavos, Japão, etc., tem o potencial de promover uma grande revolução na maneira como a Medicina é praticada, bem como na própria estrutura do sistema de saúde desses países. Seu desenvolvimento nos últimos anos tem sido explosivo, principalmente nos EUA, onde a recente preocupação com a redução dos custos do setor saúde e com a universalidade dos serviços, colocou as instituições médicas sob pressão, parte da qual pode ser resolvida a contento com a implantação da telemedicina. Entre as tendências futuras, que certamente favorecerão um maior desenvolvimento da telemedicina, estão a desospitalização, o atendimento descentralizado, e o aumento da idade de média da população, com seus conseqüentes impactos sobre os custos médicos e maior incidência de pacientes com doenças crônicas.

A experiência européia mostrou a necessidade de estabelecimento de programas integrados de apoio ao desenvolvimento da telemedicina,envolvendo governo e iniciativa privada. Tomando como exemplo o programa italiano de telemedicina, do qual um dos autores é consultor (R.M.), contemplou-se o seguinte leque de áreas de desenvolvimento:

Por ser, justamente, muito nova, a telemedicina exige um grande esforço nessa última área; gerando uma experiência que poderia ser repassada aos países que ainda não as tem, principalmente nas regiões em desenvolvimento.

Em um país como o Brasil, caracterizado por dimensões verdadeiramente continentais, e distribuição pouco uniforme de recursos de assistência médica, a telemedicina poderia ser de grande utilidade para proporcionar serviços remotos e móveis de medicina especializada às zonas menos dotadas. Desta forma, com investimentos proporcionalmente baixos, a medicina de qualidade poderia ser estendida às regiões mais remotas do país, com pequeno retardo entre diagnóstico e conduta. Um dos fatores que facilitaria a difusão da telemedicina no Brasil seria o bom estado de desenvolvimento tecnológico da Informática brasileira, bem como um sistema extenso e funcional de telecomunicações, que dispõe de modernos recursos de telefonia pública e celular, sistemas de transmissão de dados, ligação por satélite em todo o território nacional, redes Internet e Bitnet, etc. Se os bancos brasileiros já utilizam com grandes vantagens essa portentosa e eficiente infraestrutura, porque não o pode fazer o setor de saúde ?


Agradecimentos

Os autores agradecem ao consórcio Telemed italiano pelos dados e ilustrações proporcionados, bem como ao Conselho Nacional de Pesquisas da Itália, pelo apoio financeiro dado a um dos autores (R.M.) para o estabelecimento de cooperação com colegas brasileiros, que serviram para a redação do presente artigo.

Bibliografia

Aguglia, F. & Bertazzoni, G. (Eds.) - Telemedicina. Roma: Consorzio Telemed, 1991.
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