Um Sistema Computadorizado de Apoio ao Diagnóstico da Esquizofrenia

Tárcio F.Ramos de Carvalho, Renato M.E. Sabbatini; Everton B. Sougey e Dorgival Caetano


Depto de Psiquatria, Universidade Federal de Pernambuco, Núcleo de Informática Biomédica e Depto. de Psiquiatria e Psicologia Médica da Universidade Estadual de Campinas

Revista Informédica, 3(16): 15-18, 1995.


A esquizofrenia continua sendo um grande problema para a humanidade, atingindo cerca de 1% da população, com dois milhões de novos casos por ano em todo o mundo (no Brasil, são 56 mil casos novos por ano[1]). Nos EUA, os esquizofrênicos são responsáveis pela maior ocupação de leitos em hospitais psiquiátricos públicos, gerando grandes custos. Uma combinação de fatores associados à esquizofrenia, como sua longa duração, freqüentes hospitalizações, perda de emprego, necessidade de apoio e amparo, etc., contribuem para o alto custo da doença.

A ciência tem feito grandes esforços na tentativa de compreender melhor esse distúrbio, sem que tenha sido dada uma resposta satisfatória quanto à etiopatogenia da esquizofrenia. Como ela ainda não tem um conceito único, claro e universal, se utilizam critérios diagnósticos diferentes para seleção de pacientes esquizofrênicos, o que pode levar a problemas de comparação entre as pesquisas. A grande maioria dos psiquiatras continua diagnosticando esquizofrenia usando critérios muito pessoais, o que traz importantes repercussões negativas para o paciente. A distinção entre esquizofrenia e distúrbios afetivos, por exemplo, é fundamental para a escolha do tratamento adequado e o prognóstico desse paciente.

Assim, a questão do diagnóstico psiquiátrico passou a ser um dos principais pontos de preocupação da psiquiatria científica nos últimos anos, a partir da tentativa de se desenvolver sistemas diagnósticos de maior confiabilidade. Surgiu, simultaneamente, um número muito grande deles, o que acabou piorando a situação. Recentemente, entretanto, um novo paradigma na nosologia psiquiátrica, a abordagem polidiagnóstica, procurou resolver esse problema[2]. Ela consiste na aplicação simultânea de vários sistemas diagnósticos em uma população de pacientes[3].


Informática nos Sistemas Polidiagnósticos

Devido à complexidade decisória dos sistemas poli-diagnósticos, que contém esquemas de decisão muito extensos e difíceis de serem aplicados manualmente, foi somente com o auxílio da informática que eles puderam ser amplamente utilizados. Provavelmente o ins-trumento multidiagnóstico computadorizado mais co-nhecido é o Diagnostic Interview Schedule (DIS) [4] que utiliza três sistemas de classificação: Feighner, RDC (Research Diagnostic Criteria ) e DSMP III. Diversos outros instrumentos de multidiagnóstico para as psicoses surgiram nos anos oitenta[4,5]

No Brasil, um sistema de multidiagnóstico computadorizado foi desenvolvido por nós para as depressões, o Sistema LICET-D100[6] Recentemente ele foi modificado[7], incorporando novos sistemas diag-nósticos, um glossário e questões para pesquisa dos sintomas. Sua utilização tornou-se mais fácil, rápida e precisa, podendo ser utilizado não apenas em pesquisas, mas também no ensino médico e na clínica.

Acompanhando essa evolução, o presente trabalho descreve o desenvolvimento de um novo instrumento para multidiagnóstico em esquizofrenia, o LIST-S20. Ele incorpora os recentes progressos da informática nos últimos anos, principalmente na área de software , e foi construído especialmente para ser aplicado com auxílio de um computador. Embora siga o modelo da LICET-D10, importantes modificações foram implementadas no sistema para torná-lo mais poderoso e de fácil utilização. O tempo para sua aplicação foi uma importante preocupação durante o projeto. Também foi considerada a flexibilidade do sistema, com a capacidade de atingir uma variedade maior de objetivos.


Por que um Novo Sistema ?

O LIST-S20 é um novo sistema desenvolvido a partir do LICET-D100[6,8] que é uma versão ampliada e reestruturada da versão brasileira da Lista Integrada de Critérios de Avaliação Taxionômica para as Depressões[9] Este programa foi desenvolvido para microcomputadores do tipo MSX, de 8 bits, e, posteriormente, adaptado para a linha IBM-PC, por um dos autores, no Núcleo de Informática Biomédica da Universidade Estadual de Campinas, tendo sido distribuído amplamente através do seu Centro de Documentação em Informática Biomédica (CEDIB). Uma observação importante é que, mesmo considerada de grande importância para o progresso dos estudos em Psiquiatria, o LICET é muito pouco utilizado. Ele necessita ser aplicado na forma convencional, com lápis e papel. O software desenvolvido tem maior uso para a pesquisa que para diagnóstico em consultório, pois leva muito tempo para entrevistar o paciente e digitar os dados depois no computador (o LICET-D100 conta com 133 itens de resposta do tipo sim/não), o qual, posteriormente, fornece os diagnósticos. Essas dificuldades são comuns aos outros sistemas de multidiagnóstico psiquiátrico (no caso do RPMIP, chega a necessitar 7 horas de avaliação).

No LIST-S20, procuramos uma abordagem de desenvolvimento de sistemas que possibilitasse solucionar vários desses problemas, tais como a necessidade de treinamento do usuário, a dificuldade de se entrar dados de um estudo longitudinal (no tempo), e a rápida obsolescência dos sistemas de classificação. A concepção do software LIST-S20 abrange a convergência de novos conceitos em computação interativa, tais como as Interfaces Gráficas de Usuários (como o ambiente MS Windows), programação orientada a eventos (como o Visual Basic)[10] e o grande desenvolvimento da Inteligência Artificial na Medicina[11] Facilidade de operação, agilidade e otimização dos recursos delinearam o desenvolvimento do LIST-S20. Sabendo-se que o sistema seria testado em pacientes com quadro psicótico, utilizando um computador portátil e sem ajuda de um serviço de enfermagem especializado, considerou-se adequado evitar a manipulação direta do paciente com o computador.


Desenvolvimento do LIST-S20

Inicialmente, foi realizado um criterioso estudo, com o objetivo de se selecionar os sistemas diagnósticos que seriam incorporados ao sistema. Foram usados critérios de operacionalização, relevância diagnóstica, utilização em pesquisa e na clínica, etc. Ao final, chegamos a uma lista de vinte sistemas diagnósticos: Langfeldt I, II e III; Schneider, Yusin, Feighner, RDC, New Haven, Sistema Flexível, PSE, Viena, Taylor/Abrams, Critérios Franceses, DSM-III e III-R e CID-10. Uma lista com as referências bibliográficas referentes a cada sistema pode ser encontrada na tese de doutoramento do autor principal[5]

Uma vez de posse dos critérios diagnósticos dos di-ferentes sistemas, o trabalho se concentrou em agrupá-los, de modo a formar listas de critérios e suas comunalidades, de acordo com certas características do exame clínico, chamadas aqui de grupos-critério . Esses últimos tem uma importante função na arquitetura do programa computadorizado, pois eles comandam, juntamente com os desvios lógicos condicionais, os pontos de corte automáticos do programa. A maioria dos grupos-critérios foi determinada antes mesmo de iniciar essa fase, uma vez que se presumia que certos critérios poderiam ser reunidos em determinados grupos, tais como delírio, alucinação, distúrbio do afeto e tempo de doença, etc. Além disso, era necessário partir-se de uma referência inicial e, à medida que se prosseguisse com o trabalho, iriam sendo confirmados (ou não) os agrupamentos iniciais e a possibilidade de construir outros. A seguir, os que tinham a mesma conceituação eram combinados em um único item. Ao final dessa etapa o sistema tinha 148 quesitos, que foram colocados em uma ordem lógica, de maneira que a lista final tivesse um formato semelhante ao fluxo de um exame clínico e que permitisse eliminar algumas possibilidades. Por exemplo, o item "delírio" deve preceder "delírio por, pelo menos, uma semana" que, por sua vez, deve vir antes de "delírio por, pelo menos, três meses". Quando a resposta ao primeiro item for "não", então esse dois seguintes receberão automaticamente a mesma resposta.

Por último, cada item recebeu um código numérico diferente e foi associado ao nome de seu sistema diag-nóstico. Esses recursos também visavam a operação do programa de computador que ainda seria desenvolvido. Após a codificação e organização dos critérios, foi construída uma árvore de decisão para cada um dos sistemas diagnósticos que compõem a LIST-S20. Os códigos dos critérios foram utilizados para confecção das árvores. A partir das árvores, foram desenvolvidas as regras do programa computadorizado, que trabalha basicamente com os códigos dos critérios. Finalmente, o programa foi codificado em Visual Basic e testado.


Características do Programa

Tecnicamente, o LIST-S20 é um sistema especialista baseado em regras[11,12] com resolução por encadeamento direto (forward chaining ). O método, baseado em árvores de decisão lógica do tipo binário, utiliza um modelo similar ao processo de diagnóstico diferencial empregado na prática clínica e portanto, não necessita de um conjunto prévio de informações, bastando que as regras sejam determinadas. As regras nesse caso são os critérios diagnósticos, cabendo ao programa tomar as decisões para realização do diagnóstico. Para programar o sistema, utilizou-se a linguagem de programação orientada a eventos para ambientes Windows 3.1, denominada Visual Basic Professional 2.0. Para facilitar seu uso, foi desenvolvido um programa que realiza totalmente a instalação da LIST-S20. Ele abre um subdiretório no disco rígido, copia os programas necessários e faz todas as modificações nos arquivo, deixando o programa pronto para ser utilizado.

Outras características importantes do programa são:

  • Conta com ajuda on-line para os critérios diagnósticos (glossário e exemplos) e para os sistemas diagnósticos, com resumo dos sistemas, critérios diagnósticos e árvores de decisão;
  • A modificação dos critérios, glossário e perguntas podem ser feitas pelo próprio usuário com um pro-cessador de textos comum, sem necessidade de fazer qualquer programação de computador;
  • Os dados podem ser digitados durante a evolução do paciente diretamente no computador;
  • Há possibilidade de seleção do(s) sistema(s) diagnóstico(s), de acordo com a necessidade do usuário;
  • Durante a avaliação os critérios são apresentados com o(s) respectivo(s) sistema(s) diagnóstico(s) do qual faz parte;
  • Apresenta pontos de corte e pulos automáticos, podendo evitar a necessidade de responder todos os itens;
  • Os dados podem ser gravados, revistos e impressos;
  • Conta com um manual para orientação do usuário.

    O sistema tem 148 critérios diagnósticos, distribuídos em 18 grupos-critérios.


    Avaliação do Programa

    A avaliação do programa se deu em três etapas, e será relatada mais detalhadamente em outro artigo, em preparação. Consistiu de uma avaliação técnica por dois psiquiatras de grande experiência e renome de acordo com os seguintes critérios: facilidade de uso, interface com o usuário, desempenho, documentação, recursos, utilidade para o ensino médico, para a pesquisa e para a clínica. Os avaliadores atribuíram grau excelente ou ótimo em 12 das 16 respostas possíveis, bom em duas (documentação e ensino médico) e regular em apenas uma (uso clínico).

    Além disso, avaliou-se a aplicabilidade do programa, com dados reais de 10 pacientes com suspeita de esquizofrenia. Com essa mesma amostra, realizou-se uma análise da acurácia diagnóstica do programa. O tempo de aplicação da entrevista variou entre 56 a 18 minutos, com média de 35 minutos. A CID-10 e o DSM-III foram os sistemas diagnósticos que apresentaram maior concordância com o diagnóstico clínico dos pacientes avaliados.


    Comparação com Outros Sistemas

    Quando comparado com outros sistemas polidiagnósticos, ficou evidentemente que o LIST-S20 é atualmente o sistema que inclui mais sistemas diagnósticos e de classificação; mas, ao mesmo tempo, é o que é mais rapidamente aplicado. Outro item que o LIST-S20 se destaca em relação ao seus predecessores re-fere-se à possibilidade de obtenção do diagnóstico imediatamente após a avaliação. Dos sistemas estudados, apenas a versão computadorizada do DIS tem esse recurso. Os outros sistemas baseiam-se no esquema de responder o itens em papel, sendo então os dados digitados posteriormente no computador, que fornece o diagnóstico. O clínico ou pesquisador realiza o exame e fica sem saber o resultado até que esse lhe seja enviado, semelhante a quando é solicitado um exame complementar pelo clínico em um ambulatório. No LIST-S20 essas etapas são desnecessárias, o que torna o sistema mais interessante e econômico. Por fim, o LIST-S20, juntamente com o DIS computadorizado, são os únicos sistemas de multidiagnóstico que podem ser aplicados diretamente pelo avaliador com ajuda do computador. As vantagens são conhecidas: a avaliação é mais rápida pelos recursos de pontos de corte e pulos automáticos; os dados são processados e arquivados automaticamente; o avaliador tem à sua disposição recursos de ajuda, como o glossário e árvores de decisão; os diagnósticos são fornecidos automaticamente e o programa pode imprimir um relatório com os dados importantes ao final da avaliação.


    Conclusões

    Dentro da perspectiva de proliferação dos sistemas polidiagnósticos em Psiquiatria, o sistema LIST-S20, representa um importante avanço, pois pode realizar simultaneamente o diagnóstico desse distúrbio em vinte diferentes sistemas diagnósticos. Os dados são digitados diretamente no computador durante a avaliação. As informações vão sendo processadas durante o exame e o computador fornece os diagnósticos quando solicitado. A instalação e a utilização, ba-seados no padrão Windows 3.1, são fáceis e não necessitam treinamento especializado. O teste de utilização com pacientes não encontrou nenhuma dificuldade, pelo contrário, os pacientes foram muito receptivos e gostaram da avaliação. Sabe-se que esses tipos de entrevista têm a característica de ser uma avaliação bastante completa e os pacientes ficam sa-tisfeitos com isso pois sabem que foram amplamente avaliados e o exame refletiu como se sentem. Essa visão otimista pode ser atribuída ao fato de que autor é mais familiarizado com o sistema e com o uso do computador junto a pacientes.

    O uso de uma tecnologia moderna, como a Informática, requer certos cuidados e bom discernimento, mas pode trazer grandes benefícios para os pacientes. Os programas de computador podem complementar nossa habilidade em ajudar os pacientes, onde nossas limitações humanas interferem com a prática de uma Psiquiatria de melhor qualidade.


    Disponibilidade do Programa

    O programa LIST-S20 está disponível para distribuição em shareware para os interessados a custo nominal, através do Centro de Documentação em Informática Biomédica do NIB/UNICAMP (Caixa Postal 6005, Campinas, SP 13081-970, Tel. (0192) 39-7130, Fax (0192) 39-4168, Email: infomed@turing.unicamp.br). Veja a página 25 desse número de Informédica para as condições de pedido e pagamento.


    Agradecimentos

    O presente trabalho resultou da tese de doutoramento apresentada por Tarcio F. Ramos de Carvalho ao Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), sob a orientação dos Professores Dorgival Caetano, Renato M.E. Sabbatini e Everton B. Sougey. O autor principal deseja agradecer ao Departamento, ao Núcleo de Informática Biomédica pelo apoio prestado na realização do trabalho, assim como ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelas bolsas de mestrado e doutorado concedidas durante sua formação.


    Referências Bibliográficas

    1. Caetano D - Esquizofrenia: critérios diagnósticos (CID-10 e DSM-III-R). Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 40(supl.)1 :41s-52s, 1991.
    2. McGorry PD, Copolov DL, Singh BS - Royal Park Multidiagnostic Instrument for Psychosis: part I. Rationale and review. Schizophrenia Bulletin, 16:501-515, 1990.
    3. Berner P, Gabriel E, Katschnig H, Kieffer W, Koehler K, Lenz G, Simhandl CH - Diagnostic Criteria for Schizofrenic and Affective Psychoses. American Psychiatric Press, Washington D.C., 1983.
    4. Spitzer RL, Endicott J, Robins E - Research Diagnostic Criteria (RDC) for a Selected Group of Functional Disorders, 3rd Edition. State Psychiatric Institute, New York, 1978.
    5. Carvalho, TFR. - Um Sistema Computadorizado de Apoio ao Multidiagnóstico de Esquizofrenia, Tese de Doutoramento, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, 1994.
    6. Carvalho TFR, Sougey EB, Caetano D - Programa computadorizado para o diagnóstico das depressões: Sistema LICET-D100. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 38:19-22, 1989.
    7. Sougey EB - Sistema LICET-D10: Multidiagnóstico Computadorizado das Depressões. Tese de Doutoramento, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, 1992.
    8. Carvalho TFR, Sougey EB, Caetano, D - LICET-D10. Um sistema para o diagnóstico de depressões. Revista Brasileira de Informática em Saúde, 1987.
    9. Sougey EB - Lista integrada de criterios de avaliação taxonômica para as depressões: versão brasileira. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 34:157-169, 1985.
    10. Ducan R - Visual Basic: a major programming breakthrough. PC Magazine.. Vol. 10, número 14, agosto de 1991.
    11. Sabbatini, RME - O diagnóstico médico por computador. Informédica, 1(1): 5-10, março/abril de 1993.
    12. Pople H - Heuristic methods for imposed structure on ill- structured problems: the structuring of medical diagnostics. In. Szolovits P, Artificial Intelligence in Medicine, Westview Press, Colorado, 119-19O, 1982.
    13. Stephens JH, Astrup C, Carpenter WTJR., Shaffer JW, Goldberg J - A comparison of nine systems to diagnose schizophrenia. Psychiatric Research, 6:127-143, 1982.

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