Idade materna _______ anos completos
Sexo do bebê:
( ) Feminino ( ) Masculino
Fez pré-natal?
( ) Sim ( ) Não
Número de consultas pré-natal _______ consultas
Tipo de parto:
( ) Normal ( ) Cesárea
Idade gestacional _______ meses
Peso de nascimento _______ gramas
O bebê teve algum problema na maternidade?
( ) Sim ( ) Não
Mama no peito?
( ) Sim ( ) Não
Qual a idade do bebê na primeira consulta _______ dias
Escolaridade materna:
( ) Analfabeta ( ) Primeiro grau ( ) Segundo grau ( ) Superior
Renda familiar _______ dólares
Número de pessoas na família _______ pessoas